Quels sont les germes trouvés dans les lésions du pied du diabétique?

Par Pierre Dellamonica, maladies infectieuses, hôpital Archet 06202 Nice Cedex 3.
mal-infectieuses@chu-nice.fr

Objectif : connaître les différents germes infectant les lésions du pied du diabétique et les traitements associés. Il est important d'isoler ces germes afin d'adapter l'antibiothérapie qui débute après un nettoyage chirurgical. Les lésions du pied du diabétique peuvent avoir des conséquences graves avec à l'extrême une amputation.

La prévalence et l'incidence des lésions du pied du diabétique sont mal connues. Une étude américaine rétrospective a observé une incidence cumulée de 8 % sur 3 ans.

1 L’incidence annuelle est estimée à 6 % dans une étude suédoise.Z
L'amputation est le risque majeur de cette complication du diabète; c'est un échec de la prévention et du traitement médical traduisant notamment les difficultés à faire comprendre au patient les objectifs de prévention. Le contexte psychosocial joue un rôle important, mais la fréquence de l'amputation selon ce paramètre n'est pas connue. Le nombre d'amputations est variable selon les pays et dépend de l'efficacité de la prise en charge. Cette thérapeutique radicale comporte un risque vital, puisque certains signalent une mortalité péri opératoire de 9 %, 3 voire de 15 % pour d'autres.

4 La survie à 3 ans après amputation varie, selon les pays, entre 50 et 60 %. Il faut l'interpréter en fonction d'un certain nombre de comorbidités : l'âge, une maladie vasculaire associée... Habituellement, ce type de traitement radical survient 10 ans plus tard chez les femmes que chez les hommes.

INFECTION: DE NOMBREUX GERMES EN CAUSE

Conséquence d'une lésion souvent minime
L'infection est habituellement une conséquence plus qu'une cause de la lésion.
La porte d'entrée des bactéries peut être un traumatisme, même minime. Les micro-organismes prolifèrent facilement, car la vascularisation est défectueuse. Cela explique aussi la fréquence des germes anaérobies.
L'infection peut être superficielle, intéresser les tissus, ou atteindre l'os sous la forme d'une ostéite associée. Selon son importance, l'infection retarde la cicatrisation.
Différentes espèces bactériennes peuvent être isolées, quelle que soit la situation de l'ulcération. L'ischémie liée à l'atteinte des micro vaisseaux ou des vaisseaux de moyen calibre crée un terrain propice à la persistance, mais aussi au développement de certaines espèces. Le rôle colonisant ou infectant des différentes espèces isolées est mal défini.
L'isolement des germes nécessite des techniques de qualité
Le diagnostic micro biologique ne peut être assuré que par des prélèvements profonds. Les prélèvements superficiels n'ont pas d'intérêt.
Les différentes espèces bactériennes isolées sont des cocci à Gram positif ou négatif, des bacilles à Gram positif ou négatif, aérobie ou anaérobie. Le nombre d'espèces isolées peut être important.
La méthode de prélèvement nécessite un curetage avec aspiration et détersion des tissus nécrosés, si possible sous forme de biopsie, bien que l'écouvillonnage donne des résultats intéressants entre les mains de certains. 5 Cesprélèvements doivent être adressés rapidement au laboratoire, à moins d'utiliser des milieux de transport en anaérobiose, pour permettre la survie et l'isolement des bactéries anaérobies. Tous les tissus doivent être représentés, car les agents isolés peuvent être différents dans une culture de tissu et une culture osseuse.
La qualité de la recherche des anaérobies est importante. 6 Dans les études cliniques, des anaérobies sont isolés dans 50 % environ des prélèvements; mais si l'étude est focalisée sur le diagnostic micro biologique et utilise des techniques performantes, des anaérobies sont isolés dans 75 à 95 % des échantillons. Le nombre d'espèces bactériennes est compris entre 4,1 et 5,8, dont 1,2 à 2,6 espèces d'anaérobies. Ces derniers sont surtout des Peptostreptococcus pour les cocci à Gram positif, des Bacteroïdes pour les bacilles à Gram négatif. Certains signalent des Clostridia.6 Les études micro biologiques les plus récentes, d'origine indienne et concernant des effectifs importants de patients, 1 montrent une présence d'anaérobies chez un tiers des patients.
Les aérobies, de culture plus aisée, sont: des entérobactéries (48 %), des staphylocoques (28 %), des streptocoques (17 %), des Pseudomonas (17 %).
L'étude de la quantité de bactéries par gramme de tissu, ou « charge bactérienne », n'a été réalisée que par un seul auteur. s Elle peut atteindre 106/g. Cet auteur a pu montrer, sur un très faible effectif de diabétiques ayant des lésions du pied sans tissu nécrotique, que la rapidité de cicatrisation était inversement proportionnelle à la charge bactérienne. Le staphylocoque doré est la bactérie prédominante, notamment en cas d'atteinte osseuse.

TRAITEMENT BASÉ SUR LA CHIRURGIE ET (:ANTIBIOTHÉRAPIE)

Nettoyage chirurgical

L'acte chirurgical a pour objectif l'exérèse des tissus nécrosés et des fragments osseux séquestrés non vascularisés mais aussi la diminution de la charge bactérienne.
Dans certaines situations évaluées comme irrécupérables, une amputation partielle est d'emblée nécessaire.
Un certain nombre de traitements associés ont été proposés. Le traitement de l'ischémie par une revascularisation est indispensable en cas de thrombose d'un tronc artériel gros ou moyen.
Antibiothérapie: en fonction des germes et de leur localisation
Soit le traitement antibiotique est proposé dès qu'un prélèvement de qualité est réalisé et est adapté secondairement selon les résultats microbiologiques, soit il est proposé à la réception des prélèvements. La différence entre ces 2 stratégies n'est pas évaluée.
Les antibiotiques choisis doivent tenir compte du spectre des bactéries infectantes, conduisant souvent à l'utilisation d'amoxicilline/inhibiteur de (3B lactamases, associée ou non à une fluoroquinolone, et éventuellement au métrodinazole ou à la clindamycine. Dans certains cas d'infection profonde, selon la résistance des germes, peuvent être utilisés: l'imipénème, la gentamicine, voire les glycopeptides (vancomycine, teicoplanine), la rifampicine, et plus récemment le linézolide.
En cas d'atteinte osseuse, le choix doit, si possible, se porter sur des médicaments ayant de bonnes diffusions osseuses tels la clindamycine, les fluoroquinolones, la rifampicine. Les glycopeptides ont une diffusion osseuse plus lente et les taux osseux sont pour l'instant mal établis. 9
Traitements adjuvants: tous n'ont pas fait leurs preuves

L'oxygénothérapie hyperbare 10.11 est proposée, mais son efficacité n'a jamais été prouvée sur des effectifs suffisants.
Des facteurs de croissance des polynucléaires (G.CSF)." Une étude sur 40 patients 13 est en faveur d'une réduction des amputations dans le groupe traité par G.CSF (263 ùg/jour pendant 21 jours), soit 15 % contre 45 % ; mais ces résultats ne semblent pas confirmés par une méta analyse récente. 14 D'autres méthodes augmentant la pression partielle d'oxygène in situ sont à l'essai. 15
Traitements locaux par topique. Il n'y a pas de preuve de leur efficacité.
La mobilisation. Par la suite, la remise en charge du pied se fait sans attendre la cicatrisation totale, car cela ne serait pas accepté par les patients. La mobilisation permet de prévenir les thromboses, l'atrophie musculaire et la dépression secondaire à l'immobilisation. Elle doit toutefois se faire en décharge, et le patient doit être équipé en ce sens.
La vaccination antitétanique doit être contrôlée.
Les pansements sont réalisés à base d'antiseptique iodé ou de chlorhexidine, pour protéger la zone ulcérée de surinfection; des produits à base d'hydrogel, de colloïde, de films divers peuvent être utilisés. L’efficacité de ces méthodes, bien que largement répandue, n'est pas prouvée.

CONCLUSION

Il est possible de prévenir la survenue des lésions du pied du diabétique qui témoignent de l'échec de la prise en charge. Les bactéries isolées sont nombreuses, mais le rôle de chacune, en tant qu'agent pathogène, est difficile à établir. Les anaérobies sont à prendre en compte dans le choix du traitement antibiotique qui commence après un nettoyage chirurgical pour retirer les tissus nécrosés et réduire la charge bactérienne. Son efficacité est reconnue. Il est adapté aux résultats de ces prélèvements. Les autres thérapeutiques sont pour l'instant discutables. Il serait souhaitable que des centres spécialisés multidisciplinaires dans cette prise en charge s'organisent: diabétologues, chirurgiens spécialisés, infectiologues, éducateurs...

Références
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2. Henriksson F, Agardh CD, Berne C et a1 Direct medical costs for patients with type 2 diabetes in Sweden. J Intem Med 2000 ; 248: 387?96.
3. Lavery LA, Van Houtum WH, Harkless LB. In?hospital mortality and disposition of the diabetic amputees in the Netherlands. Diabet Med 1996;13:192?7.
4. Da Silva AF, Desgranges P, Holdsworth J et al. The management and outcome of critical limb ischaemia in diabetic patients: results of a national survey. Audit Committee of the Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Diabet Med 1996 ;13 : 726?8.
5. Pellizzer G, Strazzabosco M, Presi S et a1 Deep tissue biopsy vs. superficial swab culture monitoring in the microbiological assessment of limb?threatening diabetic foot infection. Diabet Med 2001;18: 822?7.
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7. Viswanathan V, Jasmine JJ, Snehalatha C, Ramachandra A. Prevalence of pathogens in diabetic foot infection in South Indian type 2 dia
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10. Abidia A, Laden G, Kuhan G et a1 The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers : a double?blind randomised?controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003 ; 25 : 513?8.
11. Wang C, Schwaitzberg S, Berliner E, Zarin DA, Lau J. Hyperbaric oxygen for treating wounds : a systematic review of the literature. Arch Surg 2003 ; 138: 272?9.
12. Gough A, Clapperton M, Rolando N, Foster AV, Philpott?Howard J, Edmonds ME. Randomised placebo?controlled trial of granulocyte?colony stimulating factor in diabetic foot infection. Lancet 1997 ; 350: 855?9.

13. De Lalla F, Pellizzer G, Strazzabosco M etal Randomised prospective controlled trial of recombinant granulocyte colony?stimulating factor as adjunctive therapy for limb?threatening diabetic foot infection. Antimicrob Agents Chemother 2001 ; 45 : 1094?8.
14. Bennett SP, Griffiths GD, Schor AM, Leese GP, Schor SL. Growth factors in the treatment of diabetic foot ulcers. Br J Surg 2003 ; 90 133?46.
15. Klingel R, Mumme C, Fassbender T et al. Rheopheresis in patients with ischemic diabetic foot syndrome: results of an open label pros
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en résumé

L'apparition d'une lésion au niveau du pied du diabétique traduit une faillite de la prévention de la survenue de cette complication du diabète qui malheureusement peut se solder par une amputation dont le risque vital est loin d'être négligeable.
* Le traitement des lésions du pied du diabétique repose sur un diagnostic microbiologique précis qui ne peut être réalisé qu'en abordant le foyer chirurgicalement pour réaliser des biopsies tissulaires et osseuses qui sont confiées à la culture. Le geste est complété par une exérèse de tous les tissus nécrosés.
e Le traitement antibiotique est adapté sur les bactéries en cause dès réception des résultats des prélèvements ou peut être débuté de façon probabiliste mais réadapté secondairement.
s Parmi les traitements adjuvants proposés: oxygénothérapie hyperbare, facteur de croissance des polynucléaires et topiques locaux n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.